פורמולות תרופות מדורג/דרגתי כמחסום גישה לטיפול

היבט חשוב נוסף של הטיפול הוא רשימת התרופות שלך. אלו הן רשימות של תרופות הנחשבות "מכוסות" על ידי הביטוח שלך. אלה משתנות בהתאם לחברת הביטוח ולתוכנית ההטבות שלך. הן זמינות לך באמצעות שיחה ישירה עם נציג בית המרקחת (מחברת הביטוח שלך), או באתר האינטרנט של חברת הביטוח שלך (לאחר שתיכנס למערכת המקוונת).

לאחר שאיתרתם את רשימת התרופות שלכם (בפורמט מודפס או מקוון - העדפתכם), תשימו לב שיש "שלבים" או "דרגות". אלו הן קטגוריות של תרופות. הקטגוריות מתייחסות בדרך כלל לעלות לחברת הביטוח עבור מתן כיסוי בית מרקחת עבור התרופה שזוהתה לאלו המכוסים בביטוח (כלומר, אתם). עליכם לעיין ברשימה עם הרופא שלכם, כך שניתן יהיה לשקול את התרופות שיירשמו על סמך הכיסוי/הטבה שלכם.

בהתאם לתוכנית הביטוח ו/או לתוכנית ההטבות שלך, ייתכן שתידרש לעבור את תהליך ה"שלב" או ה"דרגה". במילים פשוטות, אם התרופה שהרופא שלך רושם נחשבת לתרופה מדרגה 4 או דרגה 4 - ייתכן שתצטרך להשתמש בתרופה דומה ולהוכיח שהיא אינה מועילה מבחינה רפואית. לכן, עליך להשתמש תחילה בתרופה הדומה ביותר לזו שהרופא שלך היה רושם בשלבים 1-3 לפני שתוכל לקבל כיסוי לתרופה מדרגה 4 או דרגה 4.

אם תחליט שלא תקבל את התרופה מהשלב או מהרמות הקודמות, עומדות בפניך כמה אפשרויות.

1. שוחח עם הרופא שלך על התרופה המומלצת על ידי הביטוח (מהשלבים/הרמות הקודמים) - אולי הוא/היא סבורים שהיא תהיה יעילה כמו זו שדנו בה בתחילה.
2. אם הרופא/ה שלך עדיין סבור/ה שעליך/ה להשתמש בתרופה הספציפית שהוא/היא ממליץ/ה עליה, בדוק/י האם קיים/ה גנרי/ת זמין/ה לתרופה. עם מידע זה, עליך ליצור קשר עם קופת הביטוח שלך - לדבר עם נציג בית מרקחת - ולברר מה תהיה העלות עבורך עבור התרופה כפי שהיא עומדת כעת. בנוסף, במהלך השיחה, אשר/י אם קיים/ה גנרי/ת, ומה תהיה העלות.
3. אם הרופא/ה שלך סבור/ה שהתרופה שנקבעה היא האפשרות היחידה ההכרחית והמתאימה מבחינה רפואית, בהתבסס על הערכתו/ה הרפואית כרופא/ה שלך, אז אתה/את והרופא/ה שלך יכולים להגיש בקשה למחלקת בית המרקחת להשתמש - ולקבל כיסוי - של תרופה שאינה בסטנדרט או בדרגה הרצויה. יהיה טופס שאתה והרופא/ה שלך צריכים למלא. הטופס ממולא בדרך כלל על ידי משרד החיוב או נווט/ת האחות במרפאת הרופא/ה שלך - בשיתוף פעולה עם הרופא/ה. (עליהם/ן להיות בקיאים בתהליך זה.)
4. אם, לאחר שאתם והרופא שלכם הגשתם את הבקשה לכיסוי תרופה שאינה בסטנדרט או ברמה, הבקשה נדחתה, עליכם לנצל את זכויות הערעור שלכם. מומלץ לדבר עם מנהלת תיקים של אחות או מנהלת תיקים של בית מרקחת דרך חברת הביטוח שלכם כדי לברר לגבי שלבים ספציפיים בתהליך ערעור בבית מרקחת. גם כאן, בדרך כלל יש חלק שאתם - כמטופל וכמבוטח - צריכים למלא, וחלק שהרופא שלכם צריך למלא.

ללא קשר לחברת הביטוח או לחבילת ההטבות, בדרך כלל ישנן רמות רבות של ערעור. בדרך כלל, הראשונה היא שבה אתה והרופא שלך מגישים מסמכים התומכים מדוע תרופה ספציפית זו - ולא תרופה גנרית או דומה אחרת - היא האפשרות היחידה ההכרחית מבחינה רפואית לטיפול המתאים לך מבחינה רפואית. לאחר מכן, רופא מחברת הביטוח שלך נבדק על ידי רופא מחברת הביטוח שלך לצורך קבלת החלטה רפואית הכרחית. אם הבקשה נדחית ברמה זו, לרוב חברות הביטוח יש ערעור ברמה שנייה - שבו רופא אחר (כלומר, לא אותו רופא שנדחה בעבר במסגרת הערעור שלך ברמה הראשונה) חייב לשוחח בין רופאים בשיחה ישירה. בדרך כלל חברת הביטוח שלך מסדירה זאת ישירות עם הרופא שלך. במהלך שיחה זו, הרופא שלך יציג את הטיעון הקליני מדוע אתה זקוק לתרופה ספציפית זו בזמן ספציפי זה בהתחשב במצגת הרפואית הספציפית שלך. אם הערעור שלך ברמה השנייה נדחה, אתה והרופא שלך יכולים לבקש ערעור חיצוני. ערעור זה מועבר לחברה חיצונית שתקיים לאחר מכן את מה שמכונה לעיתים "שימוע במשפט הוגן". המטרה היא לקבוע האם חברת הביטוח סיפקה לך (המבוטח) כיסוי רפואי מתאים, והאם בקשת הרופא מתאימה מבחינה רפואית – ולכן יש לבטל את הסירוב המקורי – מה שיאפשר לך בסופו של דבר לקבל את התרופה שהוזמנה כתרופה מכוסה בתעריף המתאים לתוכנית ההטבות עבור אותה שלב או דרגה.

במהלך תהליך הערעור, לא משנה באיזו רמה אתם נמצאים, חשוב שיהיה לכם נווט אחות או נווט עמיתים דרך חברת הביטוח שלכם. כמו כן, חשוב להיות בדיון ישיר עם הרופא שלכם ועם צוות התמיכה שלו כדי לקבל עדכונים על מצב התהליך. שמרו תיעוד מאורגן וברור - מומלץ לשמור אותו בסדר כרונולוגי - ולקרוא כל שורה ושורה. אם ישנם מונחים או מושגים שאתם לא בטוחים לגביהם, התקשרו לביטוח שלכם ושוחחו עם נווט האחות או מנהל התיק שלכם כדי להבהיר להם - שאלו אותם את אותה השאלה מספר פעמים במידת הצורך עד שתהיו בטוחים לחלוטין שאתם מבינים את מה שכתוב במסמך.

יצירה זו התאפשרה הודות לתמיכתם של: