שאל את המומחה: ערעור על דחיית תביעת ביטוח בריאות

עבור נשים שחולקות סרטן השד או השחלות, או נשים הנמצאות בסיכון, דחיית תביעת ביטוח יכולה להרגיש כמו מכשול, אך היא יכולה להרגיש מעצימה בידיעה שיש לך אפשרויות. אם יש לך ביטוח בריאות פרטי והביטוח שלך דוחה תשלום תביעה או מבטל את כיסוי תוכנית הבריאות, להלן שתי דרכים בהן תוכל לערער.  

1. ערעור פנימי: בקשו מחברת הביטוח לערוך בדיקה מלאה והוגנת של החלטתה. תהליך הערעורים הפנימיים עשוי להשתנות בהתאם לספק ולסוג פוליסת הביטוח. כדי להגיש ערעור פנימי, מלאו את כל הטפסים שדורש חברת הביטוח, או כתבו מכתב למבטח. הקפידו לכלול את שמכם, מספר התביעה ומספר תעודת הזהות של ביטוח הבריאות. שלחו כל מידע רלוונטי נוסף, כגון מכתבי רופאים.
2. סקירה חיצונית: אם ערעור פנימי נכשל, יש לבקש סקירה רפואית עצמאית או ערעור חיצוני על ידי צד שלישי. בקשות לסקירה חיצונית חייבות להיות בכתב וייתכן שיהיה צורך להגיש אותן תוך 60 יום. במהלך הסקירה החיצונית, בודק שאינו תלוי בחברת הביטוח סוקר את המידע ומקבל החלטה מחייבת בנוגע לכיסוי ו/או תשלום. למידע נוסף על תהליך הסקירה החיצונית, צרו קשר עם מחלקת הביטוח של המדינה שלכם בכתובת https://www.naic.org/state_web_map.htm .

שלי רוזנפלד היא עורכת דין בצוות במרכז המשאבים המשפטיים לסרטן (CLRC), תוכנית לאומית של המרכז המשפטי לזכויות אנשים עם מוגבלויות. CLRC מספקת חינוך ומשאבים בחינם בנושא שאלות משפטיות הקשורות לסרטן לניצולי סרטן, מטפלים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות. לקבלת טיפים או תשובות נוספות לשאלות משפטיות הקשורות לסרטן, צרו קשר עם CLRC בטלפון 866-843-2572 או בקרו באתר cancerlegalresources.org.

הצהרת אחריות: באמצעות מאמר זה, המחבר אינו עוסק במתן שירותים משפטיים או מקצועיים כלשהם באמצעות פרסומו או הפצתו. אין במאמר זה מהווה ייעוץ משפטי או יצירת יחסי עורך דין-לקוח.