מהו ערעור?

תביעות ביטוח יכולות להיות מאתגרות ומבלבלות להתמצאות. הטיפים הבאים יעזרו לכם ללמוד עוד על מהו ערעור על ביטוח ומה המשמעות של הגשת ערעור.

כפי שרבים יודעים, אנו מסתמכים על חברת הביטוח שלנו כדי לכסות את עלות ההליכים הרפואיים. עם זאת, ישנם מקרים בהם חברת ביטוח עשויה לדחות תביעה, בין אם לפני ביצוע ההליך ובין אם לאחריו, מה שמותיר את האדם האחראי לשלם עבור ההליך. כאשר זה קורה, לאדם יש את הזכות להגיש ערעור לחברת הביטוח שלו. להלן מספר טיפים לגבי סוגים שונים של ערעורים שניתן להגיש ומתי להגיש ערעורים אלה.

1. חשוב לתעד את כל אנשי הקשר שיש לכם בעת הגשת ערעור. שמרו דף ועט בהישג יד ותעדו את התאריכים שבהם התקשרתם, עם מי דיברתם ומה נדון. חשוב לשמור תיעוד של כל הפרטים כדי שתוכלו לעיין במידע זה במועד מאוחר יותר, במידת הצורך.
2. כשמדובר בערעורים על ביטוח, ישנם שני סוגים שונים של ערעורים. ישנם ערעורים פנימיים וערעורים חיצוניים. ערעורים פנימיים בדרך כלל מגיעים ראשונים, ואלו ערעורים שאתם מגישים ישירות לחברת הביטוח. ערעורים חיצוניים (הנקראים לעיתים גם סקירה רפואית חיצונית/סקירה רפואית עצמאית) מוגשים לסוכנות חיצונית מאוחר יותר, אם חברת הביטוח שלכם דוחה את הערעור הפנימי שלכם.
3. במסגרת ערעור פנימי, ישנם סוגים שונים של ערעורים שניתן להגיש, והדבר תלוי במצבך הספציפי.
   1. דחייה מראש היא כאשר הגשתם בקשה להליך רפואי לביטוח שלכם לפני שההליך מתרחש, ואתם ממתינים לאישור ההליך לפני שאתם ממשיכים בו. אם הגשתם בקשה להליך לביטוח והם דוחים אותו, תוכלו להגיש ערעור וחברת הביטוח חייבת לתת לכם תשובה תוך 30 יום ממועד הגשת הערעור.
   2. ייתכנו גם מקרים בהם תעברו הליך מבלי לקבל תחילה אישור מביטוח הביטוח, ולאחר מכן תגלו שהביטוח דחה את התביעה, מה שמותיר אתכם אחראים לחשבון. אם תערערו על דחייה זו, זהו ערעור על הליך שכבר התרחש, וחברת הביטוח צריכה לתת לכם תשובה תוך 60 יום.
   3. ניתן להגיש ערעור דחוף או מזורז (לקבלת אישור מראש) אם אתם זקוקים להליך בהקדם האפשרי ועיכוב בהליך עלול לסכן את בריאותכם באופן חמור.
4. אם לא תקבלו את התוצאה שקיוויתם לה, וחברת הביטוח שלכם דוחה את הערעור הפנימי שלכם, תוכלו להמשיך ולהגיש ערעור חיצוני. חשוב לציין שעל פי חוק טיפול בר השגה (Affordable Care Act), היכולת להגיש ערעור חיצוני זמינה בכל מדינה. ערעורים חיצוניים אלה הם בדרך כלל בחינם, אך לעיתים עשויים להיות כרוכים בתשלום. אם יש תשלום, כל מדינה אינה רשאית לגבות יותר מ-$25.
5. בעת הגשת ערעור חיצוני, חשוב גם לציין שהכללים שונים עבור Medicare/Medicaid/Tricare.
6. כדי להמשיך בערעור חיצוני, עליך לפנות אל מחוץ לחברת הביטוח שלך, על מנת שבודק עצמאי יבחן את המקרה שלך. אם הבודק העצמאי שלך סבור שההליך הרפואי הכרחי מבחינה רפואית, הוא יאשר את הערעור שלך. אם הערעור שלך יאושר, חברת הביטוח שלך תהיה מחויבת לכסות את העלות.
7. בעת הגשת ערעור חיצוני, ההחלטה מתקבלת תוך 45 יום. קיימת דרך להגיש ערעור דחוף, שזמן הטיפול בו הוא 72 שעות.
8. ישנם מצבים מסוימים בהם ניתן להגיש ערעור פנימי וחיצוני בו זמנית, על מנת להבטיח תגובה מהירה.

אם אתם או מישהו שאתם מכירים מתקשים עם ביטוח בריאות לחצו כָּאן ו-Sharsheret Insurance Advocacy CareLine יכולים לעזור.