שאל את המומחה

שאלות בעקבות הוובינר של 14/8/18, "חדשות מתפרצות בנושא סרטן השד והשחלות ומה עליי לחשוב עליהן?"“

שאלה 1: האם המחשבה מסרטן השחלות העמיד לפלטינה היא שאפילו אם אין לי עדות למחלה כתוצאה מנטילת מעכב PARP Rubraca, האם עדיין יש לי סרטן? האם הסרטן חולף לחלוטין, או שאין מספיק ידע על סרטן החצוצרות/שחלות?

ד"ר שרין לוין: זו שאלה קשה למענה. חוסר ראיות למחלה פירושו שאין לנו דרך לזהות סרטן כלשהו באמצעות מדדים קליניים. אנחנו לא רואים אותו בסריקת CAT, סריקת PET או כל הדמיה אחרת, ואנחנו לא רואים אותו בסמן דם מוגבר כמו CA 125. האם זה אי פעם נעלם לחלוטין? אחד הדברים המתסכלים בסרטן השחלות הוא שעבור רוב הנשים, אנחנו יכולים לעתים קרובות להביא אותן להפוגה קלינית שבה אין לנו שום ראיות למחלה. אבל, עבור רוב הנשים, הן חוות הישנות. וכאשר הישנות זו מתרחשת, נשים מטופלות לעתים קרובות שוב בכימותרפיה, לפעמים בניתוח ואחריו כימותרפיה, ו-PARPs משמשים לעתים קרובות כתחזוקה. סרטן השחלות הופך להיות יותר כמו ניהול מחלה כרונית, שבה נשים יכולות להיות ללא כימותרפיה במשך שנים רבות.

אחד הדברים המתסכלים למדי הוא מדוע נשים חווות שוב את המחלה כשאין לנו באמת שום ראיות למחלה? זה משהו שחוקרים עובדים עליו כדי לנסות למצוא תשובות. מעכבי PARP וכל הנתונים על טיפול תחזוקתי למעכבי PARP נועדו להאריך את משך הזמן שנשים נשארות בהפוגה קלינית. נתונים אלה היו מבטיחים מאוד. עבור אישה עם סרטן שחלות עמיד לפלטינה להיות בהפוגה קלינית זה באמת מצוין, והתקווה היא שהיא תהיה בהפוגה למשך זמן רב ככל האפשר.

שאלה 2: מהו משך הזמן הארוך ביותר בו מטופלת תרופה מעכבת PARP לסרטן השחלות בבטחה ועם יעילות?

ד"ר שרין לוין: מעכבי PARP המקוריים שאושרו על ידי ה-FDA נועדו לנשים שטופלו במחלה עם לפחות שלושה קווי טיפול קודמים, אך גם סבלו ממוטציה של BRCA בקו הנבט; למרות זאת, היו נשים שטופלו במעכבי PARP בניסוי קליני לפני אישור ה-FDA. ישנן נשים שנטלו את התרופה במשך ארבע או שש שנים, אם לא יותר. כל הנתונים תומכים בכך שנשים נשארות עם מעכב PARP כל עוד הוא ממשיך להיות יעיל וכל עוד אין להן רעילות משמעותית.

מניסיוני האישי, התקופה הארוכה ביותר הייתה בערך ארבע או שש שנים. אבל אני בטוח שיש נשים שנשארו עם התרופה זמן רב יותר, תלוי אם הן השתתפו בניסויים קליניים שבהם הייתה להן גישה לתרופה בתחילה.

שאלה 3: מהם התנאים שבהם מטופל יצטרך להפסיק ליטול מעכב PARP לסרטן השחלות?

ד"ר שרין לוין: אם סרטן של אישה מתקדם בזמן שהיא נוטלת מעכב PARP, או אם יש רמה כלשהי של רעילות בלתי מקובלת, אז היינו מפסיקים את הטיפול ב-PARP. בתחילה, כאשר אישה נוטלת מעכב PARP, אנו רואים את רוב הרעילות בתוך החודשיים-שלושה הראשונים. לעתים קרובות אנו מטפלים בכך על ידי עצירת המינון ולאחר מכן מתן אפשרות לרעילות להיעלם, ולפעמים גם על ידי הפחתת המינון. בדרך כלל, ניתן לנהל את הרעילות מכיוון שהן מתרחשות לעתים קרובות בתוך החודשיים-שלושה הראשונים בזמן הטיפול. אבל היינו מפסיקים את הטיפול ב-PARP אם מסיבה כלשהי איננו מסוגלים לנהל את הרעילות, אבל זה נדיר מאוד.

שאלה 4: האם מעכב PARP יהיה יעיל במניעת סרטן השחלות עבור מישהי עם מוטציה ב-BRCA שיש לה היסטוריה משפחתית של סרטן השד והשחלות?

ד"ר שרין לוין: עדיין אין ספרות על שימוש ב-PARP למניעת סרטן. זו שאלה מצוינת. עבור מישהו שמעולם לא אובחן עם סרטן, בחירה טובה יותר היא משהו מבוסס נתונים. לדוגמה, אם אנו יודעים שמישהו עם מוטציה ב-BRCA בעל היסטוריה משפחתית של סרטן השד והשחלות, בוודאי נרצה שאותו אדם יעבור בדיקות גנטיות וייעוץ. גם אם אין לו מוטציה, עדיין ייתכן שנרצה לטפל בו כמו בחולה בסיכון גבוה, עם מעקב מוגבר או אפילו ניתוח מונע. אפשרויות אלו יהיו טובות יותר ממתן מעכב PARP, רק משום שאין לנו נתונים על מניעת סרטן במישהו שאין לו היסטוריה אישית של סרטן.

לדוגמה, גם אם מישהי שלילית ל-BRCA אך יש לה היסטוריה משפחתית חזקה של סרטן השד והשחלות ונמצאת בסיכון גבוה מספיק, אנו עשויים להמליץ על ממוגרפיה לסירוגין עם MRI של השד כל שישה חודשים כדי להגביר את המעקב. עבור סרטן השחלות, כאשר נשים מסיימות ללדת ילדים, אנו עשויים להמליץ על הסרת החצוצרות והשחלות כאמצעי מניעה. אך בהחלט, אנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד והשחלות צריכים לעבור ייעוץ ובדיקות גנטיות מכיוון שזה עוזר לנו לרבד במדויק את הסיכון שלהם ולקבוע את המלצות הטיפול שלהם.

שאלה 5: עבור מישהי חיובית ל-BRCA1 עם היסטוריה משפחתית של סרטן פריטונאלי ראשוני, האם יש בדיקות סקר נוספות שמומלצות לאחר TAH-BSO מלבד ממוגרפיה ו-MRI של השד?

ד"ר שרין לוין: נכון לעכשיו, הנתונים אינם תומכים בבדיקות סקר נוספות לסרטן הצפק הראשוני לאחר הסרת הרחם, צינורות צוואר הרחם והשחלות. הסיכון לסרטן הצפק הראשוני, גם אם למישהו יש מוטציה BRCA, הוא כ-2% או פחות עבור הסיכון באוכלוסייה הכללית. איננו סבורים שמוטציה BRCA מעמידה אנשים בסיכון מוגבר לסרטן הצפק הראשוני. לכן, נכון לעכשיו, אין בדיקות סקר נוספות שמומלצות. כמובן שנשים צריכות לעבור בדיקות סקר שד מתאימות ולראות את הגינקולוג שלהן פעם בשנה לבדיקת אגן. אבל חוץ מזה, אין בדיקות סקר נוספות שמומלצות.

שאלה 6: האם יש נתונים על שימוש במעכב PARP בנשים חיוביות ל-BRCA2 עם סרטן שחלות חוזר, אם טיפול בתרופה אחרת כבר נכשל? לדוגמה, אולאפריב לאחר כישלון טיפול עם רוקפאריב.

ד"ר שרין לוין: מעכבי PARP הם חדשים בתחום התחזוקה ובתחום הטיפול. יתפרסמו נתונים על PARP אחד אחרי PARP אחר - לדוגמה, מישהו שנכשל בטיפול מעכב PARP אחד, ואז עובר לכימותרפיה, ואז טיפול חוזר עם מעכב PARP אחר. נתונים אלה יתפרסמו, בתקווה, השנה.

בהיעדר נתונים, כל עוד המטופלת עדיין רגישה חלקית לפלטינה, בהחלט הייתי מנסה PARP אחר. וישנה מחשבה שאולי אולאפריב עשוי להיות הטוב ביותר מבין כל ה-PARPs בשוק עבור אלו שיש להן מוטציה BRCA2. אבל, המפתח האמיתי הוא, שכל עוד נשים אלו עם סרטן שחלות חוזר עדיין רגישות לפחות חלקית לפלטינה, הן בהחלט יכולות לקבל מעכב PARP אחר.

שאלה 7: האם אתם יודעים כמה רחוקים אנו מתרופה לסרטן השחלות?

ד"ר שרין לוין: הייתי שמחה לראות תרופה לסרטן השחלות, כמו גם לסוגים רבים אחרים של סרטן. זה קשה כי זה לא סרטן נפוץ במיוחד, שכן רק כ-22 אלף נשים מאובחנות מדי שנה בארצות הברית. זה לא נפוץ כמו חלק מסוגי הסרטן האחרים, למרות שקשה מאוד לאתר אותו בשלבים המוקדמים, וקשה לטפל בו כשהוא חוזר. חוקרים עובדים על דרכים לשיפור הסינון, למציאת תרופות ולהארכת או למנוע הישנות. אני מעודדת את כולם להמשיך ולתמוך במחקר ובניסויים קליניים כי כך אנחנו מקדמים את המדע כדי להתקרב למציאת תרופה. אני מקווה שיום אחד אוכל לומר שנוכל למצוא תרופה למחלה הזו.

שאלה 8: מה דעתך על האפשרות של חיסון נגד סרטן?

ד"ר שרין לוין: אימונותרפיה וטיפולי חיסון הם תחום מחקר מעניין. יהיה קשה שיהיה חיסון אחד לסרטן שיטפל בכל סוגי הסרטן, אבל חיסוני סרטן שיכולים לעזור במניעה או טיפול בסוגי סרטן אחרים הם רעיון מסקרן באמת. אני, למרבה הצער, לא חושב שאנחנו קרובים לזה עדיין, אבל אני מקווה שהמדע ימשיך להתפתח ונוכל להתקרב לזה.

בהחלט ישנם סוגי סרטן שאנחנו יכולים למנוע. זה זמן חשוב לזכור גם סוגיות של אורח חיים. קיימים נתונים המצביעים על כך שכמחצית מכלל מקרי הסרטן בארה"ב, וזה מספר עצום, ניתנים למניעה אם אנשים היו מבצעים שינויים באורח החיים. לדוגמה, אם הם היו אוכלים תזונה בריאה, לא מעשנים, שותים אלכוהול במידה, מבצעים פעילות גופנית 150 דקות בשבוע, כלומר 30 דקות, חמש פעמים בשבוע, ואם הם נשארים במשקל גוף אידיאלי.

יש קשר עצום בין השמנת יתר לסרטן רירית הרחם, סרטן השחלות, סרטן השד וסרטן המעי הגס. רבים מסוגי הסרטן הנפוצים שאנו רואים כיום קשורים להשמנת יתר. סוגיות הקשורות לאורח חיים הן חשובות מאוד, ואני חושב שקל לשכוח את הדברים האלה.

שאלה 9: האם הטיפול יהיה שונה, אם בכלל, עבור מישהו שהוא וריאנט של KRAS?

ד"ר שרין לוין: הטיפול הראשוני בסרטן השחלות כאשר מישהו מאובחן לראשונה הוא תמיד שילוב של ניתוח וכימותרפיה. יש לקוות שזה יהיה תחילה ניתוח להסרת כל המחלה הנותרת, ולאחר מכן כימותרפיה. זה יישאר זהה, ללא קשר לכל סוג של מוטציה גנטית. למרות זאת, אנו יודעים שנשים עם מוטציות BRCA עשויות להשתפר מכימותרפיה תוך-צפקית.

אנו יודעים שווריאציה של KRAS עוברת בתורשה. זוהי מוטציה בקו הנבט כמו מוטציות BRCA1 ו-BRCA2, והיא יכולה לשמש כסמן גנטי לסיכון מוגבר לסרטן השחלות. אם היא תימצא, בני משפחה אחרים בהחלט צריכים להיבדק ולעבור ניתוח מונע. אך למרות שזה יכול להיות סמן גנטי חדש לסיכון לסרטן השחלות, למיטב ידיעתי, עדיין לא מצאנו מטרות המסייעות בטיפול בסרטן השחלות. עד כה, הטיפול יהיה די סטנדרטי מבחינת ניתוח וכימותרפיה. ייתכן שייערך אחריו ניסוי קליני, ואם מתרחשת הישנות, אולי טיפול קו שני מבוסס פלטינה ולאחר מכן מעכב PARP.

למיטב ידיעתי, עדיין אין טיפול ממוקד בסרטן השחלות עבור אנשים שעשויים להיות בעלי וריאנט KRAS. זהו טיפול שבהחלט נוצל בסרטן המעי הגס, אך למיטב ידיעתי, עדיין אין לנו תרופה ממוקדת שתהיה שימושית בסרטן השחלות.

אם יש לכם שאלות או חששות אישיים, צרו קשר עם הצוות הקליני של שרשרת בכתובת [email protected]